La interpretación de las condiciones en los contratos de seguro, especial referencia a los seguros complementarios


María Encarnación Mayán Santos

 

Ante el riesgo las personas adoptan diferentes posturas, algunas no creen que les vayan a afectar y otras son mas previsores y asumen el riesgo. Mediante el seguro estas personas buscan una prevención que les asegure una prestación económica para el caso de que se produzcan los riesgos asegurados.

El Art. 1 de la Ley de Contrato de Seguro de 1980 define el contrato de seguro como la obligación del asegurador de pagar una indemnización por el daño o un capital, renta u otras prestaciones al asegurado en el caso de que se produzca el riesgo que se pretende cubrir con la póliza, todo esto mediante el pago por el asegurado de una prima. Son elementos fundamentales del contrato el interés, el daño y el riesgo. El contrato de seguro tiene como caracteres la bilateralidad, consensualidad, onerosidad, aleatoriedad y unidad, es de ejecución continuada y se presume que se de adhesión.

La Ley de Contrato de Seguro clasifica a los contratos de seguro en dos grandes grupos; seguros de daños y seguros de personas. Los seguros de personas a su vez se dividen en seguros de accidentes, que cubren una lesión corporal o muerte producida por un accidente, de enfermedad, que tienen como objetivo el cuidado de la salud del asegurado, y de vida, que protegen la vida propia o la de un tercero.

Las coberturas básicas de los seguros de vida son para fallecimiento, para supervivencia o mixtos.

Como consecuencia del principio de especialización, a la entidad aseguradora se le concede una autorización administrativa para que ejercite su actividad dentro de un ramo del seguro de personas; de vida, de accidentes o de enfermedad y asistencia sanitaria. Existe la posibilidad de que una misma entidad del ramo de vida actué en las demás modalidades (de accidentes y de enfermedad) mediante los seguros complementarios. Estos seguros complementarios deben cumplir unos requisitos; tienen que ser realmente complementarios del riesgo principal, deben tener el mismo objeto y por tanto afectar al mismo asegurado, y deben estar garantizados en el mismo contrato, así lo recoge la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados (Ley 30/1995) en su Art. 11 y la disposición adicional primera. Se impone la obligación de estar en posesión de la especifica autorización para poder cubrir esos riesgos complementarios. Cuando se trate de asegurar un riesgo complementario de enfermedad! no se puede cubrir también la asistencia sanitaria.

Los seguros complementarios no se asimilan al seguro de vida sino que dan lugar a contratos distintos con su normativa propia, aunque sigue existiendo un único seguro de vida. Hay que diferenciarlo de los seguros múltiples o cumulativos que operan de manera conjunta mientras que en los complementarios el seguro actúa en el segundo o tercer riesgo, pero no en el primero. En la practica española las coberturas complementarias mas frecuentes son el fallecimiento accidental y la invalidez absoluta y permanente. Respecto del fallecimiento accidental, el alcance del termino “accidente” se remite a lo dispuesto en la normativa sobre seguros de accidentes en el Art. 100 de la Ley de Contrato de Seguro, hablándose de un doble capital que implica otro capital igual a la cuantía del capital del seguro principal. Pero también se da el triple capital por fallecimiento en accidente de circulación, que seria un capital mas sobre el doble capital cuando sea una accidente de circulación el motivo del fallecimiento. Este triple capital es el que se le concede al beneficiario de la póliza en la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de junio de 1997 (RJ 1997/4767), donde nos encontramos con un seguro de vida que establece una cobertura complementaria para el caso del fallecimiento en accidente de circulación. Establece esta sentencia que el triple capital se debe! determinar sumando tres capitales: el primer sumando del capital base, que es lo que se había pactado en las condiciones particulares para el primer año, el capital complementario por muerte por accidente que será el doble capital y el triple del capital base que viene a ser otro capital igual a cada uno de los anteriores.

No es fácil encontrar sentencias de los seguros complementarios, pero por citar algunas, la sentencia de 26 de octubre de 1998 (RJ 1998/7335) se refiere al supuesto del triple capital por fallecimiento en accidente de circulación y la sentencia de 27 de junio de 1987 (RJ 1987/4650) referente al triple capital por invalidez profesional. También en una sentencia de la Audiencia Provincial de Alicante de 4 de Junio de 1999 (AC 1999/1680) se trata el seguro de vida con una cobertura complementaria por invalidez absoluta por accidente. Una vez concretado lo que implican los seguros complementarios, hay que mirar como puede interpretar el Tribunal Supremo las cláusulas contenidas en el contrato para saber como se debe calcular ese triple capital o en que sentido se deben valorar las condiciones especiales en las que se recogen eses seguros complementarios en caso de que exista alguna duda o controversia entre las partes. Interpretación de las condiciones por la jurisprudencia del Tribunal Supremo.

Hoy en día, la mayoría de los contratos se realizan mediante la firma por los clientes de contratos prerredactados, formularios o pólizas en los que se aceptan en bloque las condiciones, sin que quepa discusión alguna. Se trata de una contratación en masa mediante contratos de adhesión, que cada vez son mas frecuentes. Estos contratos están formados por unas cláusulas generales que normalmente son redactadas por una sola parte. Las condiciones generales de la contratos hay que diferenciarla de las condiciones generales de la contratación que, a diferencia de las primeras, son fuente de Derecho Mercantil, La Ley de Contrato de Seguro (Ley 50 de 8 de octubre de 1980, LCS) presume que el contrato de seguro es un contrato de adhesión, salvo algunos supuestos como los son los grandes riesgos. Las condiciones generales son preparadas por el asegurador y el asegurado solo se adhiere a ellas, de ahí surge la idea de protección de la parte débil. Así ha sido recogido por la doctrina y la jurisprudencia en numerosas sentencias. Por todo esto hay que destacar la importancia que en derecho de seguros tiene la interpretación de dichas cláusulas en favor del asegurado.

Al lado de estas condiciones generales nos encontramos con las condiciones particulares, en las que se detallan los datos particulares de cada póliza, y las condiciones especiales, en las que se recogen las modificaciones de las condiciones generales fruto del acuerdo entre las partes. El Art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro (Ley 50/1980 de 8 de octubre, LCS) se refiere a las condiciones generales y a las particulares, obligando a que su redacción sea clara y precisa, de manera que el asegurado pueda comprenderlas, y en el mismo sentido el Art. 10 LGDC. Este Art. 3 distingue entre cláusulas lesivas y cláusulas limitativas. Las primeras son siempre invalidas y se refieren solo a las condiciones generales. Las segundas son validas cuando el asegurado preste su consentimiento aunque no le sean favorables y se aplica tanto a las condiciones generales como a las particulares. A las cláusulas limitativas se refiere el Art. 2, que declara genéricamente la inoperatividad de la Ley de Contrato de Seguro, salvo pacto en contrario y a continuación se dice que son validas las cláusulas contractuales que sean mas beneficiosas para el asegurado. Las condiciones generales están sometidas a un control administrativo y judicial, basándose en el principio de protección de los consumidores recogido en el Art. 51 de la Constitución Española y la protección de la igualdad de los contratantes. Las normas para la interpretación del contrato de seguro son las mismas que las del Código de Comercio (Art. 58 y ss) y el Código Civil (Art. 1281 ss). El Art. 1288 indica que las consecuencias de las cláusulas oscuras han de recaer sobre quien las formulo. Por ultimo, la Ley sobre Condiciones Generales de la Contratación (Ley 7/1998 de 13 de abril, LCGC) también contiene normas al respecto y así el Art. 8.1 declara que si las condiciones particulares fuesen mas beneficiosas para el asegurado que las generales, se aplicara la particular porque refleja la voluntad de las partes, así la sentencia del Tribunal Supremo de 3 de febrero de 1989 (RJ 1989/659), 11 de septiembre de 1991 (RJ 1991/2684) y de 22 de febrero de 1989 (RJ 1989/1245). A la hora de interpretar estas condiciones, la jurisprudencia ha aportado diversas soluciones, así en los casos de oscuridad de estas condiciones, en algunas sentencias no aprecia tal oscuridad y distingue entre las cláusulas que delimitan el riesgo y que no tienen carácter lesivo y aquellas otras que son limitativas de los derechos del asegurado, pero lo mas frecuente es intentar resolver a favor del asegurado, de tal manera que si existe oscuridad se interpreta de manera favorable al asegurado. La primera de las soluciones se basa en la idea de apreciar que no existe oscuridad en esas cláusulas por tratarse de una cláusula que delimita el riesgo asumido por el contrato y no limita los derechos del asegurado, por lo que no es de aplicación el Art. 1288 del CC ni tampoco el 10 LGDC, sino los Art. 1281,1282, 1285 y 1285 del CC.

En ocasiones, la sala Civil del Tribunal Supremo ha seguido esta línea, diferenciando entre lo que se consideran cláusulas limitativas de los derechos del asegurado de las cláusulas destinadas a delimitar el riesgo. Considera que no existe oscuridad alguna en estas cláusulas que indiquen que se debe hacer una interpretación “pro asegurado” sino que solo se limita a delimitar la cobertura y no tienen, en principio, carácter lesivo, por lo que no infringe el Art. 3 LCS. Esta doctrina aparece recogida en una sentencia de 17 de abril del 2001 (RJ 2001/5279) y en otras anteriores como la de 9 de noviembre de 1990 (RJ 1990/8535), 16 de octubre de 199! 2 (RJ 1992/7827), 9 de febrero de 1994 (RJ 1994/840), 18 de septiembre de 1999 (RJ 1999/6940), 16 de mayo del 2000 (RJ 2000/3579) y 16 de octubre del 2000 (RJ 2000/9195), entre otras, que suelen referirse a las cláusulas que excluyen determinados riesgos de su cobertura. En una sentencia de 26 de octubre de 1998 (RJ 1998/7335) también se habla de una cobertura complementaria de triple capital por fallecimiento por accidente de circulación y dice que “no es menester acudir al criterio de la interpretación favorable al asegurado cuando de lo que se trata es de determinar el riesgo asegurado”. Pero la jurisprudencia de la sala de lo Penal no diferencia las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado de las cláusulas que delimitan el riesgo asegurado. Así, las sentencia de 27 de febrero de 1990 (RJ 1990/2973), 20 abril de 1990 (RJ 1990/3291), 3 de diciembre de 1990 (RJ 1990/9441), 10 de junio de 1991 (RJ 1991/6497), 28 de octubre de 1991 (RJ 1991/7405) y 17 de junio de 1992 (RJ 1992/5408). Ante esto, hay que recordar que la doctrina de la sala de lo Penal no es vinculante para la sala Civil, en este sentido las sentencias de 16 de octubre de 1992 (RJ 1992/7827), 9 de febrero de 1994, 4 de noviembre de 1991 y 24 de marzo de 1995.

La postura mas frecuente de la jurisprudencia es la de entender que se estima que debe aplicarse el Art. 1288 del CC sobre la existencia de cláusulas oscuras y el Art. 10.2 LCDC, relacionados con el Art. 3 LCS, protegiendo al asegurado como parte mas débil. En los supuestos de duda en materia de interpretación de las pólizas de seguro se ha de interpretar de manera favorable para el asegurado, debido a su naturaleza de contrato de adhesión. En el mismo sentido, una sentencia similar de la sala Social de 27 de junio de 1987 (RJ 1987/4650) recoge la interpretación de una póliza de seguros colectivos que establece un triple capital por invalidez profesional, estimando también que se debe hacer la interpretación mas favorable del asegurado, y otras sentencias como sentencia de 12 de mayo de 1983 (RJ 1983/2685), 13 de abril de 1984 (RJ 1984/1961), 18 de julio de 1988 (RJ 1988/5725), 22 de febrero de 1989 (RJ 1989/1245), 8 de marzo de 1990 (RJ 1990/2424) y 7 de diciembre de 1998 (R! J 1998/9706). Según doctrina constante del Tribunal Supremo, en caso de duda en la interpretación ha de optarse por la aplicación del principio “in dubio pro asegurado”. Se intenta proteger a la parte débil del contrato y que no participo en la elaboración de las condiciones generales, por lo que no debe asumir las consecuencias de las cláusulas oscuras del contrato, sino beneficiarse. La oscuridad se debe imputar a la empresa aseguradora que debió haberse expresado con mayor precisión y claridad. Esta es la doctrina seguida por la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de Junio de 1997 que parece ser la interpretación mas acertada que se les debe dar.

Para mas información:

  • “Derecho de Seguros” José Manuel Marcos Cos. Ed. Consejo General del Poder Judicial. Madrid, 1995.
  • “El Contrato de Seguro: interpretación de las condiciones generales” José Luis Pérez-Serrabona González. Ed. Comares. Granada, 1993.
  • “Ley de Contrato de Seguro. Comentario a la Ley 50/1980 de 8 de octubre y a sus modificaciones” Fernando Sánchez Calero. Ed. Aranzadi. Pamplona, 1999.
  • “Los Contratos de Seguro de Vida” Jordi Carbonell Puig. Ed. Bosch. Barcelona, 1994.
  • “Seguros de vida, accidentes, salud y planes de pensiones” José María Hurtado. Ed. Mapfre. Madrid, 2000.

 


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